ࡱ> FHEW,"bjbjff;.iiRyyyyy8D 3QQQ2222222$S5 8*3EyQQQQQ3yy4a3QFyy2Q2:0f2`l=PX02w303 1\38r380f238yf2|QQQQQQQ33aNQQQ3QQQQ38QQQQQQQQQc ?:Miejscowo[ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Pracodawca) ZAZWIADCZENIE Za[wiadcza si, |e Pan / Pani*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data urodzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zamieszkaBy(-a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PESEL lub seria i numer dowodu osobistego*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , jest zatrudniony(-a) w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . na stanowisku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . od dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . na czas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wy|ej wymieniony(-a) znajduje / nie znajduje*) si w okresie wypowiedzenia umowy o prac. ZakBad pracy znajduje / nie znajduje*) si w stanie likwidacji lub upadBo[ci. Zrednie miesiczne wynagrodzenie z ostatniego / ostatnich*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .~F H J Z \ ` z | ~  vv]KKKK#h@B*CJOJQJ^Jph0h8Rh8R@B*CJH*OJQJ^JaJph#h8R@B*CJOJQJ^Jph#hs:@B*CJOJQJ^Jph#h@B*CJOJQJ^Jphh5B*OJQJ^Jphh haJh5CJ\aJh5CJ\aJh5CJ\h5\aJh5CJ\h5CJ\F ` | ~ _ ^6 ! $ Pa$$dha$gdej: $dha$gdej:$a$ gd%R Ad]Agd$da$$]a$ J ۷|jU)hej:hej:@B*CJOJQJ^Jph#h8R@B*CJOJQJ^Jph,hhs:@B*CJH*OJQJ^Jph#hs:@B*CJOJQJ^Jph#h}>@B*CJOJQJ^Jph#h8R@B*CJOJQJ^Jph#h@B*CJOJQJ^Jph#h@B*CJOJQJ^Jph#hej:@B*CJOJQJ^Jph  ) ? U Z [ \ ] ^ _ d o p q s w ^z jl| >@BɷɥooX,hh@B*CJH*OJQJ^Jph#h@B*CJOJQJ^Jph#hej:@B*CJOJQJ^Jph#h8R@B*CJOJQJ^Jph#h@B*CJOJQJ^Jph#h@B*CJOJQJ^Jph#h8R@B*CJOJQJ^Jph#h}>@B*CJOJQJ^Jph#hej:@B*CJOJQJ^Jph"B6|튊uccQQOQU#ht@B*CJOJQJ^Jph#h}>@B*CJOJQJ^Jph)hhej:@B*CJOJQJ^Jph#hej:@B*CJOJQJ^Jph,hhs:@B*CJH*OJQJ^Jph#hs:@B*CJOJQJ^Jph#hej:@B*CJOJQJ^Jph hh@hh@H* h@#h@B*CJOJQJ^Jph . . wynosi: BRUTTO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sBownie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , NETTO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sBownie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , i jest/niejest *) obci|one sdowymi lub administracyjnymi tytuBami egzekucyjnymi. SporzdziB(-a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (piecz i podpis pracodawcy) *) niepotrzebne skre[li     yrdBo: Wydawnictwo Podatkowe GOFIN sp. z o.o. - www.Druki.Gofin.pl   ,0 02DFXZln,ƴyydyydydydydydydydyTyhB*CJOJQJ^Jph)hh@B*CJOJQJ^Jph#h@B*CJOJQJ^Jph-hh@B*CJOJQJ^JaJph#h@B*CJOJQJ^Jph#h@B*CJOJQJ^Jph#hej:@B*CJOJQJ^Jph#ht@B*CJOJQJ^Jph)hht@B*CJOJQJ^Jph ,<  "Z  ( * ְzjZzhB*CJOJQJ^Jphh}>B*CJOJQJ^JphhB*CJOJQJ^JphhB*CJOJQJ^Jphh#hs:hCJH*OJQJ^JaJ hs:hCJOJQJ^JaJ)hh@B*CJOJQJ^Jph#h@B*CJOJQJ^Jph-hh@B*CJOJQJ^JaJph !!!!!P!T!V!X!Z!!!!Ϻߎu^G4,jhvJU%hhB*CJOJQJ^Jph-hh@B*CJ OJQJ^JaJ ph-hh@B*CJ OJQJ^JaJ ph0hh@B*CJH*OJQJ^JaJph-hh@B*CJOJQJ^JaJph)hH^hB*CJOJQJ^JaJph)h7qhB*CJOJQJ^JaJphhB*CJOJQJ^JphhB*CJOJQJ^JphhH^B*CJOJQJ^Jph!T!!!!!!!!!!&"("*","$a$gdyggdyg $ 8Pa$!!!!!!!!!!!!$"&"("*","%hhB*CJOJQJ^Jphhpd^hyghygCJ OJQJaJ jhvJUhvJ9&P 1h0:pvJ. !5"5#$% x02&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy N>@N TytuB$dha$5B*CJOJQJ^JphfB@f Tekst podstawowy$dhxa$B*CJOJQJ^Jph88 ygNagBwek  p#:/!: yg NagBwek ZnakCJaJ4 @24 yg0Stopka  p#6/A6 yg0 Stopka ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  0. QQQT B, !," !," @ @ 0(  B S  ?H0(    Z[ iO]JJ\__pq/qqCP   O]JJ\__pqqqCP    jY /hyUa bsHjiJPhnKVVB^QT2M*Eo]v}v<5u^u_^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`.h^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o(.^`.mLm^m`L.= = ^= `.  ^ `.L^`L.^`.}}^}`.MLM^M`L.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h^`o(.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.e^`o(.e^`.epLp^p`L.e@ @ ^@ `.e^`.eL^`L.e^`.e^`.ePLP^P`L.h ^`hH.h,^`56B*CJOJQJaJo(phhH-h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.^`.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. Eo]JnK<5usHB^QTY Ua aB~Գ~Գ~Գܿf ej:%BvJ%R8Rpd^yg7q"I>0t2H^t}>h{glO9Vs:@@  @UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7. [ @VerdanaC.,.{$ Calibri Light7..{$ CalibriA$BCambria Math"@@50 2QP ?6!xx(% 0         Oh+'0`   ( 4@HPXNormal1Microsoft Office Word@@2=P@2=P@ ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&'()*+,-./012346789:;<>?@ABCDGRoot Entry Fmm=PI1Tablec8WordDocument;.SummaryInformation(5DocumentSummaryInformation8=CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q